附件1

山东省申请教师资格人员体格检查表

编 号
一寸照片
姓 名
既往病史	肝炎
主检医师意见：

签名：
结核
皮肤病
性传播性疾病
精神病
本人签名：
其他
眼科	裸眼视力	右：	矫正视力	右：矫正度数	检查者	医师意见：

签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查	彩色图案及彩色数码检查：

色觉检查图名称：

单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）

红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）	检查者
眼病
内科	血压	/ kpa	检查者	医师意见：

签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官	肝 脾 肾
其它
外科	身高	厘米	体重	千克	颈部
医师意见：

签名：
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其它
耳鼻喉	听力	左耳 米	右耳 米	检查者
医师意见：

签名：
嗅觉
检查者
耳鼻咽喉
口腔科	唇腭
是否口吃
医师意见：

签名：
牙齿	（齿缺失——————+——————）
其它
胸透	胸部透视	医师意见：	签名：
若胸透异常，则进行胸片检查	检查结果:	医师意见：	签名：
肝功	肝脏功能	医师意见：	签名：
若转氨酶异常，需进一步明确诊断	检查结果：	医师意见：	签名：
生殖科（仅限申请幼儿园教师资格认定人员）	淋球菌
主检医师意见：

签名：
梅毒螺旋体
妇科	滴虫
外阴阴道假丝酵母菌
体检

结论	主检医师签名：

年 月 日（医院盖章）
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简要说明原因。